Usaha

 photo cooltext934587768.png
Home » , » TEKNIK DOKUMENTASI

TEKNIK DOKUMENTASI



Narative
Þ Pendekatan tradisional
Þ Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologi
Yang perlu diperhatikan
1. Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai
(ex. Pengkajian, perencanaan, diganosa, evaluasi dll)
2. Dalam pencatatan perhatian langkah-langkah kumpulan data subjektif –objektif. Kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa dan prognosa kemudian buat rencana asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk mencapai hasil yang diprediksi.
3. Tulis prediksi/sempurnakan dan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda.
4. Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien.
5. Catat semua pernyataan/evaluasi.
Flow Sheet ¦ berupa tabel
Flow sheet dapat digunakan untuk mendokumentasikan
1. Activity of Daily Living (ADL) ¦ kebiasaan sehari-hari
2. Vital sign
3. Keseimbangan cairan
4. Observasi
5. Pemberian obat-obatan
Keuntungan :
1. Meningkatkan kualitas yang
2. Mudah dibaca
3. Pendokumentasian kebidanan > tepat
4. Perbandingan data dari beberapa kkt dapat ditingkatkan
5. Membatasi tulisan secara narasi yang lama
Kerugian :
1. Kemungkinan terjadi duplikasi dari dokumentasi
2. Medical record menjadi lebih luas
3. Design formal ¦ mungkin ada form yang tidak diinginkan
Prognosa : perkiraan
Design follow sheet/check list
- Tidak ada standar peraturan dalam pembuatan formal
- Design yang baik harus ada instruksi/kunci
Element pada flow sheet/check list
1. Kolom dengan ruang untuk menempatkan tanda dan inisial orang yang melaksanakan.
2. Ada ruang untuk nama pasien, hari, bulan, tahun, tanda tangan.
3. Ada judul
4. Penggunaannya biasa pada pengkajian
Petunjuk penggunaan flow sheet
1. Lengkap format gunakan check (Ö) atau cross (x)/lingkaran.
2. Pertahankan agar letak flow sheet pada kondisi yang tepat.
3. Bubuhkan tanda tangan.
4. Tulis tanggal, waktu pemasukan data
MODEL DOKUMENTASI
1. Model Narative
- Catatan dalam bentuk cerita untuk menggambarkan keadaan pasien
Keuntungan :
- Sudah dikenal oleh semua bidan/nakes.
- Mudah dikombinasikan dengan cara dokumentasi lainnya.
- Bila ditulis dengan tepat dapat mencakup seluruh keadaan pasien
- Mudah ditulis.
2. Model Orientasi Masalah
- POR (Problem Orientasi Record)
- Diperkenalkan oleh dr. Lowrence (1969)
Berisi dokumen masalah pasien dan intervensi pemecahannya
- Digunakan oleh para dokter dikembangkan di dunia keperawatan/kebidanan dalam bentuk POR yang merupakan dokumentasi multidisuplimer
Setelah 20 tahun sistem ini dikembangkan langsung menjadi sistem SOAP Nakes
S Subjektif : data dari pasien (riwayat, biodata)
O Objektif : hasil pemeriksaan fisik
A Analisis/Assesment/Diagnosa
P Planning : pelaksanaan intervensi craluasi implemen
Adapun yang menggunakan sistem SOAP PIE
S : Subjetif
O : Objektif R : Reassasment/Reevaluasi
A : Analisa D : Dokumentasi ¦ kesimpulan
P : Perencanaan
I : Implementasi
E : Evaluasi
Keuntungan :
- Terstruktur karena informasi konsisten
- Mencakup semua proses perawatan
- Merupakan catatan terintegrasi dengan medik
- Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu
Kekurangan :
- Menekankan pada masalah dan ketidakstabian dapat menghasilkan suatu pendekatan secara negatif terhadap pengobatan/tindakan.
- Sistem ini setelah digunakan apabila dapftar tidak dimulai/tidak berkesinambungan/diperbarui terus menerus belum disetujui/tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati.
- Perawatan mungkin tidak tercatat bila tidak ada flow sheet.
- Bentuk SOAPIER mungkin mengulang pencatatan yang lain apabila perkembangan itu lambat dan sering ada evaluasi
Komponen Metode POR :
1. Data dasar
- Identitas
- Keluhan utama
- Riwayat penyakit
- Riwayat kesehatan
- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan lab
2. Daftar masalah
Dapat berupa sebuah tanda gehala hasil lab yang abnormal masalah psikologis dll.
3. Rencana
Disesuaikan dengan prioritas masalah
4. Ditatar perkembangan pasien
- Secara berkesinambungan
- Berupa uraian
5. Catatan setelah pulang (Discharge Note)
- Pengobatan yang diberikan
- Kebiasaan perawatan
- Tindakan keperawatan
- Kebiasaan perawatan diri
- Jarang/fasilitas pendukung
- Pola hidup dan dukungan religius
Kelemahan Model naratif :
- Tidak berstruktur, data simpang siur
- Memerlukan banyak waktu
- Terbatas pada kemampuan perawat mengungkapkannya
- Informasi sulit untuk pengendalian mutu
Seorang ibu PP 3 hari yang lalu mengeluh sakit dan berat pada payudara, badan menggigil, bayi belum menyusu. Hasil pemeriksaan TD 110/70 mmHg, S : 38 oC, N : 86 x/mnt, k : 24 x/mnt
· Langkah I
Ibu PP 3 hari
Dt S : mengeluh sakit dan berat pada payudara, badan menggigil, bayi belum menyusu.
Dt O : TD 110/70 mmHg, S : 38 oC, N : 86 x/mnt, R : 23 x/mnt
Px khusus : palpasi payudara
· Langkah II
Ibu PP 3 hari, mastitis, abses -
· Langkah III
Abses payudara, antisipasi : breastcare, kompres hangat, pemberian parasetamol 500 mg, penggunaan BH yang menyangga payudara.
· Langkah IV
Kolaborasi dengan dokter
· Langkah V
  1. Menjelaskan keadaan kesehatan dan akibat mastitis
  2. Menjelaskan cara dan keuntungan breast care
  3. Menjelaskan terapi pada mastitis
  4. Menjelaskan pencegahan masitis
  5. Menjelaskan cara menyusui bayi dengan benar
  6. Membuat perjanjian untuk kunjungan ulang berikut
· Langkah VI
  1. Memantau tanda abses payudara setelah kunjungan.
  2. Kolaborasi dengan dr. obgyn
  3. Berikan kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selama 10 hari
  4. Menjelaskan tindakan yang harus dilakukan
  5. Menjelaskan cara dan keuntungan breat care
  6. Menjelaskan cara mencegah mastitis
  7. Menjelaskan cara menyusui bayi dengan benar
  8. Mendorong ibu untuk terus menyusui bayinya
  9. Merencanakan kunjungan ulang
· Langkah VII
  1. Ibu mendapat pengobatan dari dokter
  2. Ibu dan keluarganya memahami kondisinya
  3. Ibu dan keluarganya memahami tanda/bahaya abses payudara
  4. Ibu dan keluarganya mengetahui cara menyusui bayi dengan benar
  5. Ibu dan keluarganya mengetahui perlunya breast care
* Bu Heni
PRINSIP PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN
A. Proses Penatalaksanaan Kebidanan
Penatalaksanaan kebidanan yaitu proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode, untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan ketrampilan, dalam rangkaian/tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (Varney, 1997).
Penatalaksanaan kebidanan terdiri beberapa langkah yang berurutan yang dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi, langkah tersebut membutuhkan kerangka yang lengkap bisa diaplikasikan dalam situasi.
Alur pikir bidan Š Pencatatan Askeb
Œ Œ
Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian Askeb
Œ Œ
7 langkah data SOAP NATES
Subjektif
Objektif
Proses tersebut terdiri 7 langkah :
  1. Mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk menilai keadaan klien secara keseluruhan.
  2. Menginterpretasikan data untuk identifikasi diagnosa/masalah.
  3. Mengidentifikasikan dx/masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya.
  4. Menetapkan kebutuhan klien/terhadap tindakan segera, konsultasi, kolaborasi dengan nakes lain dirujukan.
  5. Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan rasional. Berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah-langkah sebelumnya.
  6. Mengevaluasi asuhan yang diberikan dengan mengulang kembali pelaksanaan proses untuk aspek-aspek asuhan yang efektif.
Meskipun proses tersebut 7 langkah, namun bersambungan dan berulang ¦ hubungan yang dinamis.
B. Medode Pendok, SOAP
Merupakan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan digunakan dalam dokumen pasien dalam rekam medis sebagai catatan kemajuan.
S : Subjektif, apa yang dikatakan klien
O : Objektif, apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan dalam pelaksanaan
A : Analisa kesimpulan apa yang disebut dari data S dan O
P : Planning apa yang dilakukan berdasarkan hasil evaluasi
WHY disebut sistem pendokumentasian :
  1. Pendokumentasian SOAP merupakan kemajuan informasi yang mengorganisir penemuan dan kesimpulan menjadi suatu rencana asuhan.
  2. Merupakan intisari dari proses penatalaksanaan kebid dengan tujuan menyediaan dan dokumen asuhan.
  3. Merupakan urut-urutan yang dapat membantu mengorganisir pikiran dan memberikan asuhan yang menyeluruh.
SOAP
Adalah catatan sederhana, jelas, logis dan tertulis, antepartum, 1 x SOAP dalam 1 kunjungan intra partum 7 SOAP.
Untuk menggambarkan keterkaitan antar manajemen kebidanan sebagai pola pikir dan pendok sebagai catatan
Alur pikir bidan Š Pencatatan Askeb
Œ Œ
Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian Askeb
Œ Œ
7 langkah data SOAP NATES
Subjektif
Objektif
Masalah Dx
Antisipasi masalah pot Assesment
Kebutuhan segera
Implementasi Plan
Evaluasi
Proses penatalaksanaan kebidanan Varney 7 langkah :
Þ Sebagai kerangka pikir bidan dalam proses pemecahan masalah berdasarkan teori ilmiah tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan

Share this games :

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Komentar yang sopan